1. 目的

为鼓励护理人员积极主动上报护理不良事件，增强风险防范意识，及时发现护理不良事件和安全隐患，将获取的护理安全信息进行分析，从医院护理管理体系上进行有针对性持续改进，制定本制度。

2. 范围

本制度适用于涿州市医院各科室发生的护理不良事件和潜在不良事件。包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术器械遗留在体内等。

3. 依据

   本制度依据《医院投诉管理办法（试行）》（卫医发[2009]111号）、《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医管发[2011]4号）、《三级综合医院评审标准》（卫医管发[2011]33号）、《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会第10号令）和《医疗安全（不良）事件报告制度》（涿医院字[2016]35号）制定。

4.内容

4.1按照SH9分类法将不良事件分成四级

I级事件(警告事件)：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

II级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

III级事件（未造成后果事件）:虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

IV级事件（隐患事件）由于及时发现错误，未形成事实,或其他潜在不良事件。

4.2.根据对患者人身造成的损害程度及损害人数分为：

4.2.1一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。

4.2.2重大医疗质量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。

4.2.3特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度残疾。

4.3 上报原则

  I级和II级事件属于强制性报告范畴，报告应执行逢疑必报的原则。

III级和IV级不良事件报告应遵循真实性、公开性、非处罚性、保密性原则。

4.4 上报形式

4.4.1口头上报：适用于不良事件知情人向护士长口头报告。

4.4.2电话上报：I、II级不良事件在处理的同时可直接电话上报护理部和分管院领导，但事后需在规定时限完善补报资料。

4.4.3内网上报：知情人登陆医院内网，在规定时限内通过OA系统不良事件模块上报。

4.5 上报时限

4.5.1早发现早报告，III、IV级事件24小时以内上报；

4.5.2强制性报告范围内的 I、II级事件，在处理事件的同时先电话报告护理部和分管院领导，6小时内补充正式报告。

4.6 接收报告部门：护理安全（不良）事件统一报质控处，经质控处初审后转发护理部处理。

4.7 不良事件处理

4.7.1科室处理

护士长接到报告后对所报告的事件进行调查和处理，妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁，并在OA系统上进行上报。在不良事件发生后的3个工作日内护士长组织召开不良事件讨论分析会。查找不良事件发生原因，提出整改措施并报送护理部。并将上报表和会议内容粘贴在《科室护理质量与安全管理手册》上。

4.7.2护理部处理

护理部设专人负责不良事件管理，在OA系统上及时接收、审核处理上报的不良事件，在《涿州市医院医疗安全（不良）事件报告表》（详见OA不良事件报告模板）上填写部门意见反馈科室，对接到I级和II级不良事件报告后应及时协助科室处理，维护正常工作程序。护理部应每月召开护理质量分析会对发生的护理不良事件进行分析，并提出整改建议及处理意见，返回给科室并督促改进。

4.8 上报奖励机制

4.8.1.鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可免于处罚，并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。

4.8.2对主动上报不良事件的非责任人，且对医院质量改进有促进作用者给予20元-500元奖励。

4.8.3隐瞒不报经查实，视情节轻重给予20-500元处罚；由此引发的纠纷或事故按本院医疗纠纷、医疗事故处理办法处理。

5.定义

护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发生纠纷，造成事故的事件。

  本制度自2017年1月1日起生效，同时2015版《护理不良事件、安全隐患信息报告制度》废止。