涿州市医院病案室成立于2004年，现存储病历25万余册。承担全院住院病历的签收、整理、终末病历质量检查、装订、上架等职责；接待出院患者及有关人员复印病历；为完成医院的医疗、教学、研究等工作提供病案供应与借阅。经过十余年的改革与发展，病案室发生了很大的变化。

一、病案室的工作环境得到改善

刚成立的病案室是几个人挤在一间办公室里完成工作，过来交病历的医师会来这里；需要报销农合医保与保险的患者或家属要来这里；需要借阅病历的医务人员要来这里；还有我们病案室的工作人员要在这里完成病历首页的录入、终末病历质量的检查等工作。从上班到下班这间办公室里从来没有安静下来过。随着医院领导对病案管理工作越来越重视，病案室的工作环境也逐步得到改善，现在的病案室复印登记、终末质量的检查、专家评审病历都有了独立的办公区域。

二、加大了病案首页主要诊断及编码准确性的检查力度

住院病案首页是一份病案信息的综合反映，病案首页信息作为医院医疗质量评价的重要依据，要求三级医院将出院病人的首页信息实时传送，便于卫生部对医院的日常监督和评价，病案首页填写的规范和质量直接影响着医院评审和重点学科的建设，医疗纠纷处理、医疗保险费用的理赔也要与病案首页进行核实，而DRGs付费是我国医疗付费制度的发展方向，疾病与手术编码的准确应用是实行DRGs付费的基础。因此，医院领导也提高了重视程度。组织了国际疾病分类与手术操作分类的培训班，我院也有相关人员通过了考试并成功的取得了编码员的资格证书。我院每月平均出院人数达3000多人，每天平均有一百多出院病人，因此我们每天就要对这一百多份病历的首页进行细致的检查，检查患者一般情况是否填写完整；检查主要诊断及疾病编码是否选择正确；检查其他诊断是否填写完整；检查首页手术及手术编码是否填写正确等。通过我们不懈的努力病案首页编码的准确率可以达到94%，首页的其他一般项目也得到完善。

三、提高了对病案质量的重视程度

在今年的病案管理年当中，我们不但做到了病案从七天归档到五天归档再到现在的三天归档，而且还在努力做到让临床科室的医生书写的病历质量能进一步提高。为此，病案管理处梁学智处长每月都会请专家向各临床科室质控医师讲解如何规范书写病案的各个部分，并在下个月检查各临床科室医师书写病历书否符合要求。另外，我们病案室的质控人员会对每一份终末病历进行检查，检查病历书写缺陷，检查病案的完整性、规范性，杜绝缺陷病历直接归档上架。

我院的病案管理处是一个富有朝气的科室，全体同志锐意进取，团结一致，开拓进取，努力工作，钻研业务，积极学习。我们能做到以病人为中心，为病人、医务人员和医院管理提供更加周到、快捷、方便、热情的高质量、高效率的服务，并为医院病案管理的快速发展做出应有的贡献。