为进一步深入分析近期我院典型护理不良事件所反映的护理系统问题，切实发挥不良事件的管理导向作用，有效向全院警戒各类护理问题，避免类似事件再次发生，确保医疗安全有序运行。

护理部遴选了近期发生的典型护理不良事件2例——《发药错误》《输血错误》，并于2018年5月22日16:30组织召开典型护理不良事件情景剧大会。

本次会议由护理部副主任马艳娣组织召开，参加人员为我院N1、N2护士，共200余人参加。演员们经过反复排练，台上配合默契，将用药错误、输血延误事件进行了整个流程的完整展现。

参会护士针对事件原因、问题流程、问题环节进行了踊跃发言，最后由马艳娣主任对不良事件发生的原因、整改措施进行了总结。

本次不良事件情景剧生动形象的再现了事件发生的过程，使观看者从切身体会中发现问题，提示护士们在今后工作中严格执行核心制度及工作流程，使护理管理者了解及掌握不良事件从而规范流程，强化岗位风险提示和关键环节风险控制，及时采取干预措施，减少护理不良事件发生，保障护理安全与质量。